Введение
Лечение переломов плато большеберцовой кости (ББК) является одной из наиболее сложных задач современной хирургии переломов. Эти переломы могут возникнуть как при высокоэнергетической травме (ДТП, падение с большой высоты, катание на горных лыжах), так и при низкоэнергетической травме (падение с высоты роста). Часто эти переломы приводят к значительному разрушению суставной поверхности и нарушению функции коленного сустава, а неправильное хирургическое лечение и некачественный остеосинтез может исправить только протезирование.
Клинический пример
Пациентка Ц., 51 года, получила травму в результате падения на коленный сустав с высоты 1 метр (рис.а). При поступлении у пациентки выявлен многооскольчатый перелом плато правой ББ кости 41С3.3 по классификации АО. Первичная фиксация поврежденной конечности была произведена наложением циркулярного трансартикулярного аппарата внешней фиксации (АВФ) с установкой стержней на уровне средних третей правого бедра и голени с умеренной дистракцией и попыткой первичной репозиции за счет лигаментотаксиса (рис. б.). Выполненная после наложения АВФ компьютерная томография позволила детально оценить разрушение суставной поверхности и мыщелков ББК (рис. в-к). Перелом классифицирован нами по J.Schazker (1974) как VI тип. При этом отмечался раскол медального мыщелка, а также импрессия латерального мыщелка в области его центральной и заднелатеральной частей с многооскольчатым переломом заднелатеральной стенки (рис. ж.,з.,и.,к.).
Операция окончательного остеосинтеза была выполнена на 13-й день после травмы после регресса отёка и нормализации трофики тканей зоны перелома. При этом из положения пациентки полубоком с большим поворотом на живот, так чтобы была доступна задняя поверхность верхней трети голени и коленного сустава, выполнен реверсивный L-образный заднемедиальный доступ, из которого визуализирована задняя поверхность медиального мыщелка ББК, частично задняя поверхность латерального мыщелка в области дефекта заднелатеральной стенки и частично медиальная поверхность плато ББК. После точной репозиции «зубец в зубец» фрагментов медиального мыщелка для осуществления опоры по медиальной и заднемедиальной его поверхностям установлены две пластины 1/3 трубки. Из этого же доступа на заднелатеральную поверхность латерального мыщелка ББК в несколько косом направлении изнутри кнаружи установлена опорная пластина для воссоздания кортикальной поддержки заднелатеральной части плато ББК (рис. л.). Для этого использована волярная пластина для остеосинтеза дистального отдела лучевой кости. Затем из стандартного переднелатерального доступа, несколько расширенного кзади, обнажена латеральная поверхность латерального мыщелка. Сгибание коленного сустава до угла 90 градусов с умеренным релизом наружной боковой связки позволило адекватно визуализировать всю латеральную поверхность латерального мыщелка. Произведена вертикальная остеотомия латерального мыщелка ББК с формированием доступа к области импрессии в центральной части заднелатерального его фрагмента. Это позволило выполнить элевацию импрессированных фрагментов суставной поверхности с заполнением образовавшегося дефекта аллокостью в объеме 15 мл, с последующим остеосинтезом латерального мыщелка стягивающими субхондрально введёнными винтами 4,0 мм и анатомичной опорной L-образной пластиной, фиксированной винтами с угловой стабильностью (рис. м.,н.,о.).
Рентгенологический результат операции представлен на рисунке (рис. п.р.). Нам удалось восстановить анатомию суставной поверхности плато ББК, стабильно зафиксировать отломки и создать условия для ранней активной реабилитации.
Пациентка осмотрена через 1 год (рис. с.,т.) и 2 года после травмы. Жалоб не предъявляет, ведет активный образ жизни, ходит без дополнительной опоры, не хромает. Функциональный результат признан хорошим и составил по шкале Lysholm 94 балла, по шкале KSS — 95 баллов. На контрольных рентгенограммах не выявлено вторичного смещения отломков и потери репозиции и миграции металлоимплантов. (рис у.,ф.,х.,ц.).
Рисунок. А – первичная рентгенограмма правого коленного сустава пациентки Ц., 51 года, после травмы; б. – рентгенограмма правого коленного сустава пациентки Ц., в прямой проекции после наложения АВФ; в.,г.,д.е. – данные 3Д КТ реконструкции; ж.,з.,и.,к. – данные КТ –аксиальный, фронтальный и сагиттальный срезы; л.,м.,н.,о. – интраоперационные рентгенограммы на этапах остеосинтеза; п.,р., –рентгенограммы правого коленного сустава через 6 нед после травмы; с.,т. — рентгенограммы правого коленного сустава через 1 год после оперативного лечения; у.ф. — рентгенограммы через 2 года после травмы; х.,ц. — функция коленного сустава и вид послеоперационных рубцов через 2 года после травмы.
Заключение
Представленный нами клинический случай является примером реализации концепции так называемой «циркулярной фиксации» сложных переломов плато ББК, в соответствии с которой необходимо фиксировать все повреждённые колонны. Полученный отдалённый результат лечения продемонстрировал правомочность этой концепции и необходимость следования ей в клинической практике.
Следует также отметить, что тяжелый перелом проксимального отдела большеберцовой кости, «плато», не обязательно означает для пациента необходимость эндопротезирования коленного сустава. Современные возможности остеосинтеза, при тщательном планировании и корректном выборе хирургической тактики, позволяют пациенту надеяться на качественное восстановление анатомии поврежденной суставной поверхности большеберцовой кости и хороший функциональный результат.