Врач: Исаев Максим Вадимович, травматолог-ортопед
Клиника: Ортоцентр, Санкт-Петербург
Пациент и диагноз
Пациент с двусторонним коксартрозом 4-й степени по классификации Келлгрена — Лоуренса, комбинированной контрактурой тазобедренных суставов и выраженным нарушением статико-динамической функции нижних конечностей. Жалобы преобладали справа.
Планирование операции
Планировалось одномоментное двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов с применением:
- малоинвазивного доступа «бикини» (модификация прямого переднего доступа);
- коротких бедренных компонентов Metha (Aesculap / B. Braun);
- вертлужных компонентов Plasmafit (Aesculap).
Короткие ножки Metha обеспечивают метафизарную фиксацию с сохранением костной ткани шейки и большого вертела, минимальным травмированием мягких тканей и оптимально подходят для малоинвазивной техники имплантации.
Хирургическая техника
Укладка. Положение пациента на спине, валики на уровне седалищных бугров для обеспечения небольшого переразгибания в тазобедренных суставах — это облегчает последующие манипуляции.
Разметка доступа. Передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) служит ориентиром. Разрез planned в три пальца от ПВПО. Отмечается верхушка большого вертела. Медиальная граница доступа — линия по оси бедра от ПВПО. Дальше медиально распространяться нежелательно из-за риска повреждения латерального кожного нерва бедра. Разметка выполняется идентично с обеих сторон.
Стратегия последовательности. Операция начата справа — с более symptomatic сустава. Логика: при возникновении избыточной кровопотери или технических сложностей хирург успевает завершить как минимум одну конечность.
Подготовка операционного поля. Обе ноги обрабатываются одновременно. Выполняется эластичное бинтование нижних конечностей стерильным эластичным бинтом для снижения интраоперационной кровопотери.
Этапы вмешательства (на примере правого сустава)
1. Доступ и работа с мягкими тканями
- Поверхностный слой подкожной клетчатки рассекается параллельно кожному разрезу; более глубокий слой — вдоль оси бедра, перпендикулярно кожному доступу. Техника снижает риск повреждения латерального кожного нерва бедра.
- Выделяется сухожилие m. tensor fasciae latae, отслаивается от покрывающей фасции.
- Сосудистый пучок перевязывается (предпочтение перевязке перед коагуляцией для минимизации риска интраоперационного кровотечения).
- Устанавливаются три ретрактора: первый — за шейку бедра ближе к большому вертелу, второй — медиально, третий — после отслоения капсулы сустава.
2. Вскрытие сустава и шейка бедренной кости
- Капсула сустава визуализирована и вскрыта.
- Передний остеофит удаляется сразу, чтобы не мешать извлечению головки.
- Выполняется клиностаятомия (косой опил) шейки бедренной кости.
Важные технические моменты опила при использовании Metha:
- Необходимо сохранить калькар (rim) — опора короткой ножки идёт именно на него.
- Высокий опил мешает работе с вертлужной впадиной, поэтому уровень резекции должен соответствовать планированию короткого компонента: шейку оставляют, но чем меньше — тем лучше.
3. Подготовка бедренного канала
- После извлечения головки ноги опускаются на стол — это обеспечивает более лёгкое выведение бедра в рану.
- Выполняется медиальный (верхний) релиз капсулы. Нижний релиз у подобных пациентов, как правило, не требуется.
- Короткая ножка требует меньшего объёма релиза, чем стандартная.
- Кобра-ретрактор за большим вертелом ведётся вдоль тела, без поперечного усилия на тензор — для предотвращения его разрыва.
- Канал разрабатывается импакционной техникой. Использование молотка нежелательно, но допустимо минимально. Контролируется целостность кортикального слоя.
- Обязательно выполняется рентген-контроль положения рашпиля — подтверждается трёхточечная фиксация.
Почему бедро обрабатывается первым:
- Релиз обеспечивает свободное отведение ноги для обработки вертлужной впадины.
- Импакционная техника обработки канала снижает кровотечение.
Рашпиль с выступом удаляется, канал тампонируется.
4. Обработка и имплантация вертлужного компонента
- Правая нога приподнимается, чтобы опил бедра не мешал работе со впадиной.
- Сохранённая капсула используется для фиксации капсульного ретрактора — обеспечивает хорошую визуализацию.
- На передней кобре осуществляется минимальное усилие для снижения риска повреждения латерального кожного нерва бедра.
- При работе с короткими ножками используются кривые держатели фрез и кривые установщики — опил бедра часто мешает, и фрезу стремится увести кверху.
- Установлена чаша Plasmafit размер 56. Позиция проконтролирована клинически и рентгенологически.
- Удалены остеофиты.
- Использована головка 36 мм.
5. Установка бедренного компонента
- Проверены длина конечности и стабильность сустава (положение на спине удобно для измерения длины).
- Установлена ножка Metha размер 3.
- Рентген-контроль подтверждает корректное положение обоих компонентов.
6. Ушивание
- Капсула дегенеративно изменена, поэтому не ушивалась.
- Объём ушивания: фасция, поверхностная фасция, подкожная клетчатка, кожа.
- Тензор не повреждён.
Второй сустав (левый)
Техника повторена в той же последовательности. Чашка Plasmafit — размер 56 (идентично справа). Ножка Metha — размер 3. Выполнен рентген-контроль — компоненты установлены симметрично.
Результаты
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Время операции | 10:20 — 13:15 (≈ 2 ч 55 мин) |
| Кровопотеря (правый сустав) | 150 мл |
| Общая кровопотеря (оба сустава) | 450 мл |
| Чашка Plasmafit (обе стороны) | размер 56 |
| Ножка Metha (обе стороны) | размер 3 |
| Головка | 36 мм |
| Доступ | «бикини» (модификация DAA) |
Технические особенности и выводы
Достоинства коротких ножек Metha при малоинвазивном и билатеральном эндопротезировании:
- Меньший объём капсулярного релиза по сравнению со стандартными ножками.
- Хороший визуальный контроль за обработкой бедренного канала на этапе работы с вертлужной впадиной.
- Импакционная техника снижает кровотечение из бедренного канала.
- Отсутствие бокового изгиба на рашпиле при доступе «бикини» — преимущество при отсутствии офсетных рукояток.
Технические нюансы:
- Сохранение калькара критически важно — это основная точка опоры короткой ножки.
- Кривые держатели фрез и кривые установщики необходимы при работе с короткими ножками из переднего доступа — опил бедра часто смещает фрезу кверху.
- Сохранение капсулы обеспечивает надёжную фиксацию ретрактора и визуализацию впадины. При выраженной дегенерации капсулы её ушивание не обязательно.
- Сосудистый пучок предпочтительно перевязывать, а не коагулировать.
- Эластичное бинтование нижних конечностей снижает интраоперационную кровопотерю.
Общая кровопотеря 450 мл при двустороннем эндопротезировании — отличный показатель, обеспеченный сочетанием малоинвазивного доступа, коротких ножек и технических приёмов (тампонада канала, импакционная техника, эластичное бинтование).