Клинический случай: ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентки с миграцией металлоконструкции
Анамнез
Пациентка 74 лет полгода назад перенесла подвертельный перелом правой бедренной кости. Для лечения был выполнен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез с установкой гамма‑гвоздя (проксимального бедренного гвоздя PFN).
Из‑за тяжёлого перелома, выраженного остеопороза и низкого качества костной ткани произошла миграция металлоконструкции: выпал спиральный клинок, фиксировавший проксимальный отдел бедренной кости, а наложенный стержень частично прорезал ткани. В результате зона перелома оказалась нестабильной, сращение не наступило, отломки заняли порочное положение.
Тактика лечения
Учитывая отсутствие стабильности и невозможность добиться сращения перелома, было принято решение о первично‑ревизионном эндопротезировании правого тазобедренного сустава. Такой подход признан наиболее безопасным и прогнозируемым в данной клинической ситуации.
Для обеспечения надёжной фиксации в условиях разрушенного проксимального отдела бедра выбрана следующая конструкция:
- Ножка протеза — типа Вагнер: длинная коническая ножка, фиксирующаяся по всему каналу бедренной кости. За счёт увеличенной длины достигается лучшая дистрибуция нагрузки и надёжная дистальная фиксация.
- Вертлужный компонент — с двойной мобильностью: позволяет максимально снизить риск вывиха, что особенно важно при потенциальной нестабильности большого вертела и нарушении точки крепления средней ягодичной мышцы.
- Фиксация чашки — цементная, с использованием костного цемента с антибиотиком: создаёт локальное депо антибиотиков в ране — это важно в связи с риском инфекционных осложнений на фоне скомпрометированной зоны перелома.
Ход операции
Для доступа к суставу выбран передне‑латеральный (по Ретингеру) относительно малоинвазивный подход. Такой доступ позволил:
- работать в положении пациентки на спине — для удобства интраоперационного рентген‑контроля положения компонентов эндопротеза;
- максимально сохранить среднюю ягодичную мышцу — это критически важно для стабильности сустава в послеоперационном периоде и восстановления функции конечности.
В ходе операции:
- Выполнено удаление ранее установленной металлоконструкции (включая шеечный и дистальный блокирующие винты, стержень).
- Участки капсулы отправлены на посев — чтобы исключить инфекционную природу несращения перелома.
- Канал бедренной кости подготовлен под установку ревизионной ножки.
- Установлен вертлужный компонент цементной фиксации с антибиотиком.
- Выполнена имплантация ножки типа Вагнер с достижением стабильной посадки.
- Восстановлена длина конечности (устранено укорочение около 4 см).
Результаты
Операция прошла успешно:
- достигнута стабильная фиксация компонентов эндопротеза;
- средняя ягодичная мышца минимально задействована, что снижает риски нарушения стабильности сустава;
- отсутствует тенденция к вывиху;
- восстановлена длина конечности;
- интраоперационная кровопотеря составила около 1 литра — это соответствовало прогнозу, запланировано послеоперационное переливание крови.